OJK Jelaskan Skema Koordinasi Manfaat Asuransi dan BPJS Kesehatan
JAKARTA — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menegaskan koordinasi manfaat atau Coordination of Benefit (CoB) antara perusahaan asuransi, asuransi syariah, dan BPJS Kesehatan kini lebih jelas melalui Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) HK.01.07/MENKES/1117/2025 yang diterbitkan pada 11 November 2025. Skema ini bertujuan memberikan perlindungan kesehatan yang optimal bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa skema CoB memberikan dua jalur bagi pemegang polis asuransi yang aktif mengikuti program JKN. Hal ini membuka opsi bagi masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang lebih fleksibel dan terjangkau.
Jalur Pertama: Melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Baca JugaOJK Jelaskan Skema Koordinasi Manfaat Asuransi dan BPJS Kesehatan
Jalur pertama dalam skema CoB mengharuskan pemegang polis memulai pelayanan kesehatan melalui fasilitas tingkat pertama, sesuai prosedur BPJS Kesehatan. Prosedur ini mencakup penerapan Clinical Pathway dan Medical Efficacy.
“Tarif pertanggungan di jalur ini sebesar 250% dari tarif JKN yang berlaku. Dari angka tersebut, BPJS Kesehatan membayarkan 75%, sedangkan perusahaan asuransi menanggung maksimum 175%,” ujar Ogi.
Skema ini memastikan pelayanan kesehatan berjalan berjenjang, memprioritaskan efisiensi sumber daya rumah sakit, sekaligus menjaga kualitas layanan sesuai standar medis.
Jalur Kedua: Akses Langsung ke Rumah Sakit Komersial
Jalur kedua menawarkan fleksibilitas lebih besar bagi peserta JKN. Pemegang polis bisa langsung mengakses rumah sakit komersial tanpa harus melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama.
“Untuk jalur kedua, peserta harus membayar sebagai peserta aktif JKN. Skemanya, perusahaan asuransi menanggung sampai 250%,” kata Ogi.
Jalur ini dirancang bagi masyarakat yang membutuhkan pelayanan cepat atau memiliki kondisi medis yang kompleks, sehingga mengurangi antrean di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Sistem ini juga tengah diperbaiki oleh BPJS Kesehatan agar lebih efisien dan akurat dalam verifikasi kepesertaan aktif.
Manfaat Skema CoB bagi Peserta dan Industri Asuransi
Menurut Ogi, implementasi Kepmenkes memberikan kejelasan terkait koordinasi antara asuransi komersial dan JKN. Dengan demikian, peserta memiliki opsi jalur pelayanan yang lebih cepat dan biaya yang terkontrol.
“Setiap orang yang masuk kepesertaan BPJS Kesehatan dapat dianalisis status aktifnya, sehingga koordinasi manfaat bisa tepat sasaran,” ujarnya.
Selain itu, skema CoB juga mendorong industri asuransi kesehatan untuk berinovasi, termasuk menyesuaikan produk agar lebih selaras dengan kebijakan nasional dan kebutuhan masyarakat.
POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan Siap Diterapkan Tahun Depan
Aturan CoB ini juga akan tertuang dalam POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan. Tahapan POJK saat ini masih dalam proses harmonisasi dengan Kementerian Hukum.
Dalam POJK tersebut akan diatur beberapa hal penting, seperti repricing premi, waiting period, hingga risk sharing. Target implementasi POJK ini adalah 1 Januari 2026, sehingga masyarakat dan industri asuransi bisa menyesuaikan prosedur dan produk mereka dengan regulasi baru.
Ogi menegaskan bahwa tujuan utama skema ini adalah memudahkan peserta JKN dalam mengakses layanan kesehatan, mengurangi beban biaya, dan mendorong efisiensi sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.
Koordinasi yang Lebih Baik untuk Efisiensi Layanan Kesehatan
Dengan skema CoB, OJK berharap layanan kesehatan yang bersinergi antara BPJS Kesehatan dan asuransi komersial dapat berjalan lebih efektif. Jalur pertama memastikan standar pelayanan medis tetap terjaga, sementara jalur kedua memberi fleksibilitas bagi pasien yang membutuhkan penanganan cepat.
Kolaborasi ini juga memberikan kepastian bagi perusahaan asuransi terkait limit pertanggungan dan prosedur klaim, sehingga mengurangi risiko tumpang tindih pembayaran.
Perlindungan Kesehatan Lebih Optimal
Implementasi skema CoB menunjukkan langkah nyata pemerintah dan OJK dalam meningkatkan perlindungan kesehatan masyarakat. Dengan adanya dua jalur pelayanan, peserta JKN dapat memilih skema yang paling sesuai dengan kebutuhan dan kondisi mereka.
Sementara itu, industri asuransi juga mendapat panduan lebih jelas dalam menyesuaikan produk dan layanan, termasuk koordinasi klaim dengan BPJS Kesehatan.
Skema ini menjadi bagian dari upaya besar untuk memastikan sistem jaminan kesehatan nasional yang inklusif, efisien, dan berkelanjutan, selaras dengan target pemerintah meningkatkan kualitas layanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
Rekomendasi
